Opération de l'Épaule pour les sportifs : Tout Savoir sur le Traitement et la Rééducation

Les pathologies de l’épaule chez le sportif sont nombreuses. Elles sont en lien avec les différentes structures anatomiques, cartilage, ligaments, tendons, et bourse séreuse principalement.

Anatomie osseuse et sa pathologie

L’épaule comporte sur le plan osseux plusieurs os qui s’articulent à divers degrés les uns avec les autres. Les deux principaux qui constituent à proprement parler l’articulation de l’épaule, sont la scapula (omoplate) et l’humérus. Leur mouvement se font autour de l’articulation scapulo-humérale. La clavicule et le sternum, ainsi que le grill costal sont les autres éléments osseux constitutifs de la ceinture scapulaire.

L’arthrose gléno-humérale (ou scapulo-humérale, ou omarthrose), bien que traditionnellement associée à un vieillissement articulaire, peut également être liée à une pratique sportive intensive sur une épaule parfois préalablement traumatisée (micro-instabilité chronique, antécédent de luxation, …).

On retrouve aussi dans les sports de force, tels que l’haltérophilie, et désormais le CrossFit, des arthropathie acromio-claviculaires très invalidantes.

Certaines pratiques sportives peuvent être, par l’exagération des mouvements articulaires, ou la répétition de mouvements très violents, être à l’origine de conflits articulaires entre les pièces osseuses (conflit postérieur)

Conflit postérieur d’épaule

Il s’agit d’un conflit entre la partie postéro-supérieure de la tête humérale à la jonction entre le cartilage et l’insertion du tendon sous-épineux d’une part, et la partie postérieure de la glène scapulaire d’autre part.

Ce conflit est particulièrement présent chez les sportifs « d’armé », tels que le tennis, le handball, le volleyball, le baseball, etc.…, c’est-à-dire les sports ou un positionnement exagéré de l’épaule en « abduction + rotation externe » est suivi d’une brutale accélération lors du mouvement de smash.

Le corollaire de la répétition de ce type de mouvement violent peut provoquer une distension minime des ligaments antérieurs de l’épaule, qui exagère alors encore ce mouvement d’hyper abduction + rotation externe, provoquant alors un conflit anormal des pièces osseuses entre elles à la partie postérieure de l’articulation.

On observe alors d’authentiques lésions osseuses, tant sur le versant huméral que sur le versant glénoïdien. De par leur proximité anatomique sont très fréquemment associées des lésions de la partie profonde du tendon sous-épineux, ainsi que des lésions de fissuration et d’effilochage du labrum postérieur.

Le diagnostic, difficile et souvent source d’errance et d’erreur diagnostique, est avant tout suspecté cliniquement (anamnèse et examen clinique primordiaux), parfois orienté par une échographie faite entre des mains très spécialisées, et très souvent confirmé par l’I.R.M. ou l’arthroscanner.

La prise en charge de ce conflit est essentiellement chirurgicale arthroscopique par débridement des lésions postérieures et retente ligamentaire antérieure sous arthroscopie.

Anatomie tendineuse et sa pathologie

Les principaux muscles de l’épaule sont

-           en superficie, le deltoïde et le trapèze,

-          et en profondeur, les muscles de la coiffe des rotateurs, au nombre de quatre, auquel et Fred m’en rattaché le tendon du long biceps.

Le tendon sous scapulaire (infraspinatus) est le principal tendon rotateur interne de l’épaule.

Les tendons sus épineux (supraspinatus), sous épineux (infraspinatus), et petit rond (teres minor) sont les rotateurs externes de l’épaule.

Le tendons du long biceps est un tendon dont l’utilité et la fonction sont controversées, qui passe dans l’intervalle des rotateurs, entre le sous-scapulaire et le sus-épineux, et qui est très fréquemment en cause dans les douleurs de l’épaule du sportif.

Les principales pathologies en matière tendineuse, sont dominées par :

-          Les tendinites et ténosynovites

o   En particulier la ténosynovite du tendon long biceps

-          Les tendinopathies de la coiffe des rotateurs

o   Calcifiantes

o   Fissuraires et rupturaires

Espace Sous-Acromial (espace sous-acromio-deltoidien) et sa pathologie le « conflit sous acromial »

Entre les tendons de la coiffe des rotateurs, en dessous, et l’acromion qui est le prolongement latéral de l’omoplate, au dessus, se trouve un espace appelé espace sous acromial, très fréquemment incriminé dans les douleurs de l’épaule du sportif. 

Le ligament acromio-coracoïdien (LAC), prolongement antérieur de l’acromion, participe à la constitution de cette arche supérieure ostéo-ligamentaire potentiellement conflictuelle sur les structures sous-jacentes, principalement les tendons sus-épineux et sous-épineux, mais également la bourse sous acromio-deltoïdienne, bourse séreuse de glissement située entre cette arche et les tendons

Le fait que cet espace puisse être incriminé dans une pathologie spécifique de l’épaule, et plus particulièrement d’une pathologie liée au mouvement de deux structures l’une par rapport à l’autre (os et tendons), nous fait parfois appeler cet espace l’ « articulation sous-acromiale ».

Dans ce conflit, la douleur n’est pas à proprement parler articulaire, ni tendineuse isolée, mais elle est principalement conflictuelle par répétition d’un contact inadapté entre un os et un tendon lors de la réalisation des mouvements sportifs. La manifestation de ce conflit se fait très souvent par l’expression clinique d’une bursite ou d’une tendinite, mais la prise en charge isolée de l’une ou l’autre de ces pathologies laisse se pérenniser le conflit sous-jacent à l’origine de cette tendinite ou de cette bursite, le conflit se comportant alors comme une épine irritative, avec alors la récidive très fréquente de la tendino-bursite.

Le diagnostic de ce conflit sous-acromial repose sur l’examen clinique, avec certaines manœuvres ou tests cliniques d’orientation diagnostique (manœuvre de Hawkins).

L’échographie dynamique peut également le mettre en évidence.

Les tests infiltratifs, à la Xylocaïne ou aux corticoïdes retard sont un élément clef de la décision thérapeutique chirurgicale.

C’est essentiellement la concordance de multiples arguments de diagnostic (clinique + échographie + tests infiltratifs) et l’élimination d’autres pathologies, qui pourront alors guider l’indication chirurgicale, uniquement après respect de la mise en œuvre puis de l’échec d’un traitement médical bien conduit.

Le traitement chirurgical consiste en une acromioplastie sous arthroscopie, c’est-à-dire fraiser (raboter) la face inférieure de l’acromion et sectionner le ligament acromio-coracoïdien.

Anatomie ligamentaire et sa pathologie

L’articulation scapulo-humérale est unie par des moyens de fixation statiques, appelés ligaments, dont les principaux sont les ligaments gléno- huméral supérieur (LGHS), moyen (LGHM), et inférieur (LGHI). Ils sont fixés à la partie antérieure de la glène scapulaire d’une part, et de la tête humérale d’autre part.

Sur le versant glénoïdien, ils sont en continuité avec le labrum, structure fibreuse jouant le rôle de ménisque de l’épaule, et intervenant dans la stabilité de celle-ci.

L’atteinte de ces deux structures, ligament et labrum, détermine en pathologie :

-          les instabilités d’épaule,

o   luxation vraie

o   ou subluxation

-          les « épaules douloureuses et instables »

Le diagnostic d’une instabilité, quelle que soit sa forme, repose avant tout sur l’examen clinique.

L’indication opératoire, elle aussi, est essentiellement posée au cours de la discussion avec le patient, et de l’examen clinique.

Les examens d’imagerie, notamment l’arthroscanner, sont utiles non pas pour confirmer l’instabilité mais très souvent pour permettre de déterminer le type d’intervention chirurgicale à proposer.

Deux grands types d’intervention sont pratiquées pour la prise en charge de la stabilité antérieure de l’épaule, variété la plus fréquentes d’instabilité chez le sportif :

-          Technique de Bankart Arthroscopique

o   Simple dans les epaules douloureuses et instables

o   Associée à un Remplissage de l’encoche posterieure

-          Technique de butée coracoïdienne à ciel ouvert (Latarjet)

La décision de pratiquer l’une ou l’autre technique est en relation avec le risque propre de récidive d’instabilité de l’une et l’autre technique, qui doit être adapté à chaque patient, notamment au regard de sa pratique sportive.

Chez les patients sportifs, la technique dite « gold-standard » de stabilisation chirurgicale est la butée coracoïdienne à ciel ouvert, car c’est celle qui offre le moins de risque de récidive de l’instabilité.

La décision sera essentiellement prise en fonction du type de pratique sportive, avec comme critère principal la pratique éventuelle de sports « d’armé » (tennis, handball, volleyball, baseball, etc…), ou de sports de contact ou de combat.

La pratique de ces sports en compétition a également été démontrée comme facteur de risque de récidive et devra donc être pris en compte.