Opération de la Coiffe des Rotateurs : Guide Complet pour Soulager la Douleur et Retrouver la Mobilité

Anatomie de la coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs est le système musculaire principal de l’épaule, constitué de quatre muscles et tendons qui « coiffent » la tête de l’humérus et permettent par leur action la réalisation des mouvements de l’épaule.

Les tendons sus-épineux (supraspinatus), sous-épineux (infraspinatus), petit rond (teres minor) sont les rotateurs externes.

Le tendon sous-scapulaire (subscapularis), est le seul rotateur Interne.

Le tendon du long biceps est le cinquième élément des tendons de la coiffe des rotateurs, et constitue une particularité anatomique de par sa situation mixte, intra et extra articulaire, très souvent en cause dans les douleurs de l’épaule.

Symptomes

Leur altération provoque principalement :

-          des douleurs, principalement localisées dans le bras et l’épaule

-          des diminutions de mobilité,

-          et des pertes de force,

•          pouvant aller à l’extrême jusqu’à la perte complète de la mobilité de l’épaule, simulant une arthrose terminale ( Cuff Tear Arthropathy )

Diagnostic differentiel

Trop souvent les douleurs d’épaule, notamment lorsqu’une échographie ou une IRM proposent un diagnostic erroné, sont mises sur le compte d’une tendinopathie, alors qu’elles proviennent d’une arthropathie acromio-claviculaire ou d’une névralgie cervico-brachiale.

Il est important de considérer également que la douleur d’épaule peut être multifactorielle, associant à la fois une tendinopathie et une arthropathie.

Comme il est également important de considérer que de nombreuses ruptures tendineuses dégénératives sont asymptomatiques !

L’examen clinique en consultation spécialisée reste donc primordial et les examens complémentaires doivent être une aide au diagnostic, et non pas l’inverse, au risque d’être opéré pour rien…

Diagnostic

Le diagnostic de certitude de la rupture repose principalement sur l’échographie, L’I.R.M. (et arthro-IRM), et l’arthroscanner.

On emploie plus volontiers le terme de tendinopathie de la coiffe des rotateurs que celui de tendinite, même si parfois cette tendinopathie peut être inflammatoire, comme c’est le cas par exemple dans les tendinopathies calcifiantes de l’épaule.

On observe ainsi :

-          Tendinopathie fissuraire intra-tendineuse

-          Rupture tendineuse partielle

o   Profonde (ou intra-articulaire),

o   Superficielle (ou Bursale)

•          Complète ou « Transfixiante »

Traitement

·         Traitement des formes intra-tendineuses et des formes partielles

Le premier traitement à mettre en œuvre dans les douleurs d’épaule est toujours médical, associant anti-inflammatoires, antalgiques, thérapeutiques manuelles de type kinésithérapie.

Des thérapeutiques alternatives de type mésothérapie, ostéopathie, acupuncture peuvent également être un support efficace pour la gestion des symptômes douloureux.

Lorsque ces traitements ne sont plus efficaces, les thérapeutiques infiltratives trouvent leur place, que ce soit sous forme d’injections :

-          de corticoïde retard,

-          de Visco-supplémentation,

-          de facteurs de croissance ( PRP ).

Ce n’est qu’en cas d’échec du traitement médical bien conduit que pourra dans ses formes s’envisager un traitement chirurgical.

·         Traitement des formes complètes, dites transfixiantes

Deux types de ruptures transfixiantes sont à considérer :

-          Les ruptures dégénératives, par usure progressive du tendon, pour lesquelles classiquement le traitement médical doit être un préalable indispensable avant toute mise en œuvre d’un acte chirurgical, ce dernier étant proposé en cas d’échec du traitement médical bien conduit.

-          Les ruptures traumatiques, où un tendon a priori sain romp brutalement, sous l’effet d’une chute, d’un excès de charge, ou d’un excès ponctuel de tâches répétitives (déménagement, bricolage intensif, jardinage printanier…). Dans ce cas, là, l’indication chirurgicale est très souvent formelle et urgente, quel que soit l’âge, sous peine, de s’exposer à une perte de chance, significative, à une persistance définitive, des symptômes douloureux, et secondement à une incapacité de réparation, de tendon devenu avec le temps irréparable. Dans ces formes traumatiques un diagnostic rapide est important et doit rapidement motiver une consultation chirurgicale spécialisée.

Modalités du traitement chirurgical

La prise en charge chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs se fait désormais quasi systématiquement sous arthroscopie, c’est-à-dire au travers de petites incisions de moins d’un centimètre permettant d’introduire une caméra et des instruments spécifiques. Rarement, votre chirurgien pourra vous orienter vers une prise en charge à ciel ouvert. L’arthroscopie a grandement contribué à l’augmentation des résultats de cette chirurgie et à la diminution des risques, notamment Infectieux.

La réparation consiste à réinsérer sur l’humérus les tendons rompus au moyen d’ancres, la plupart du temps résorbables, qui se comportent comme des chevilles murales sur lesquelles sont fixés des fils extrêmement résistants permettant de ramener le tendon sur l’os.

Selon le choix de votre chirurgien, une ténotomie du long biceps et une acromioplastie pourront être associées, soit systématiquement soit en fonction des constatations arthroscopiques. La ténotomie du long biceps est éventuellement complétée par une ténodèse de celui-ci, qui consiste à refixer le tendon sur l’humérus après l’avoir détaché de l’omoplate, pour éviter le « biceps de Popeye ».

L’intervention est très généralement effectuée sous anesthésie générale, systématiquement complétée par une prise en charge par anesthésie loco-régionale, à visée antalgique. Dans notre expérience, nous utilisons systématiquement un cathéter péri-nerveux pour une prise en charge optimale et durable des douleurs durant les 72 heures postopératoire, avec une prise en charge dédiée organisée au domicile du Patient. Rarement, en cas de contre-indication à l’anesthésie générale, la chirurgie peut alors être réalisée sous anesthésie loco-régionale exclusive.

Et en effet, les suites opératoires immédiates se font à domicile puisque cette chirurgie est désormais Ambulatoire, avec des patients qui entrent à la clinique le matin et en sortent l’après-midi. Parfois, en fonction des comorbidités des patients, une courte hospitalisation peut être imposée.

Suites opératoires

La phase de cicatrisation os-tendon (superposable à la cicatrisation dans la chirurgie des ligaments croisés du genou) est ensuite une phase longue qui conditionne les suites opératoires, avec plusieurs périodes durant lesquelles le respect des règles que vous imposera le chirurgien et primordial à la réussite de l’intervention.

-          De l’intervention jusqu’à six semaines, phase de fixation primaire, le repos est la règle et d’immobilisation est prépondérante. Une kinésithérapie très douce est néanmoins initiée pour éviter une raideur trop importante.

-          Entre six semaines et trois mois, l’objectif et le recouvrement d’une mobilité complète, sans recherche de force. Plus aucune immobilisation ne doit être appliquée, et la kinésithérapie doit être régulière et intensive.

-          Entre trois mois et six à douze mois, le tendon cicatrisé va se renforcer en passant par des phases histologiques de remaniement et de remodelage, contribuant à lui redonner sa force, mais également permettant de faire diminuer voire disparaitre les douleurs. Durant cette phase, les activités sportives intenses, les activités de manutention lourde, et les activités à risque de chute devont être proscrites.

Pour illustration, une épaule droite opéré ne permettra pas la reprise de la conduite avant deux à trois mois.

Pour illustration, les douleurs peuvent être importantes durant les trois mois qui suivent l’intervention, il est habituel que des douleurs persistent durant six mois, et leur disparition complète, si elle survient, et rarement obtenue avant six à douze mois.