Le conflit sous-acromial et acromioplastie : une cause fréquente de douleur à l’épaule

Anatomie de l’espace sous acromial

Il s’agit d’un espace situé entre : En haut, l’acromion et le ligament acromio-coracoïdien. Ils déterminent une arche acromiale ostéoligamentaire qui peut parfois devenir agressive sur les structures sous-jacente (bourse sous-acromiale, tendons de la coiffe des rotateurs). L’articulation acromio-claviculaire, lorsqu’elle est arthrosique avec des ostéophytes sur son versant inférieur peut également participer à ce conflit en rendant cette arche supérieure plus vulnérante sur la bourse sous-acromiale et les tendons.

En bas, les tendons de la coiffe des rotateurs, notamment les tendons sus-épineux et sous-épineux.

Cet espace est occupé par une bourse séreuse, dite virtuelle en conditions physiologiques, correspondant à un espace de glissement entre les tendons et l’arche ostéo-ligamentaire supérieure.

Physiopathologie du conflit sous-acromial

La répétition des mouvements, la répétition des taches de manutention professionnelle, les microtraumatismes sportifs, les traumatismes de l’épaule, etc.…, Mais également l’augmentation de l’âge du patient, ou la présence d’une tendinopathie macrocalcifiante peuvent rendre subitement cet espace sous-acromial douloureux.

En effet, la partie antérieure de l’acromion, mais également le ligament acromio-coracoïdien peut exercer une action vulnérante sur les structures situées en dessous, et ainsi être à l’origine de :

-          Bursite sous acromio-deltoïdienne

o   Chronique par épaississement des parois bursales

o   Aigue exsudative

-          Tendinite de la coiffe des rotateurs

-          Tendinopathie microcalcifiante ou macrocalcifiante

o   Les calcifications, initialement conséquence du conflit sous acromial en deviennent la cause lorsqu’elles augment de taille.

-          Tendinopathie fissuraire

-          Rupture de la coiffe des rotateurs

o   Fréquemment rupture partielle superficielle (ou « bursale »)

o   Mais également rupture complète transfixiante

Diagnostic

Il repose principalement sur la concordance et l’association de plusieurs signes, sur une période de temps long. En effet, il ne s’agit pas seulement d’une pathologie spécifique en lien avec une anatomie particulière, mais plutôt de circonstance particulière qui aboutisse à la présence d’un conflit symptomatique qu’il faut alors prendre en compte.

On retrouve donc fréquemment et associés à divers degrés :

-          Un examen clinique évocateur, avec des manœuvres de conflit sous acromial positive. Cela peut participer au diagnostic mais ne suffit pas.

-        Une radiographie de profil pouvant montrer un acromion de forme agressive. Attention, un acromion de forme agressive ne suffit pas au diagnostic, comme une forme non agressive ne permet pas non plus de l’éliminer. La classification de Bigliani, très longtemps utilisée, est actuellement remise en cause et ne doit pas permettre à elle seule de conclure au diagnostic et encore moins à poser une indication chirurgicale.

-          Une échographie pouvant montrer un bombement du ligament acromio-coracoïdien. Elle peut également montrer les signes indirects qui sont la conséquence du conflit (bursite, rupture partielle superficielle de la coiffe des rotateurs). La présence de ces signes peut participer au diagnostic, mais ne suffit pas.

-          Très fréquemment sera proposé un « test infiltratif » ; il s’agit d’injecter, à but thérapeutique bien évidemment, mais surtout à but diagnostic, et surtout lorsqu’une indication chirurgicale pourrait en découler, un produit anesthésique ou anti-inflammatoire dans l’espace sous acromial permettant, en cas d’efficacité, d’argumenter de manière fortement positive en faveur de l’existence du conflit sous acromial. En l’absence d’efficacité, la réalité du conflit sous acromial doit être remise en cause, de même que l’indication chirurgicale. Il peut être pratiqué, selon les habitudes :

o   Parfois à la Xylocaïne en consultation

o   Très souvent aux corticoïdes retard, par infiltration échoguidée, présentant l’avantage en cas d’efficacité d’une action parfois très durable.

-          L’I.R.M. ne montre pas de signe spécifique du conflit, mais retrouve les signes indirects de l’échographie, (bursite, lésions de la coiffe des rotateurs). On retrouve par ailleurs fréquemment une image d’empreinte acromiale, sorte de dépression focalisée de la coiffe des rotateurs sous l’acromion ou plus souvent sous le ligament acromio-coracoïdien. Cela peut participer au diagnostic mais ne suffit pas.

Traitement

Le traitement doit avant tout être médical, rééducatif, pour essayer de diminuer l’action conflictuelle de l’arche supérieure sur la bourse et les tendons.

Il est donc basé avant tout sur des soins de kinésithérapie, qui doivent être longs, évalués habituellement après un minimum de trois mois de kinésithérapie bien conduite, à une fréquence d’une à trois séances par semaine. L’augmentation de l’intensité de la kinésithérapie n’a pas prouvé d’amélioration des résultats. Le but est de recruter progressivement certains groupes musculaires pour permettre, lors de l’action dynamique d’une épaule, un meilleur centrage de celle-ci, et ainsi une diminution du conflit.

Les phases inflammatoires (bursites, tendinites) du conflit peuvent être traitées par infiltration échoguidée d’un corticoïde retard. Il faut néanmoins être très prudent sur la répétition des infiltrations qui peuvent avoir une action délétère sur le capital tendineux et se surajouter à l’action vulnérante du conflit sous-acromial pour aboutir rapidement à une rupture de la coiffe des rotateurs.

Ce n'est qu'après échec d'un traitement médical bien conduit, c'est-à-dire après échec de plusieurs mois de kinésithérapie, et après échec ou récidive d’une ou plusieurs infiltrations, que pourra se concevoir l’opportunité d’une prise en charge chirurgicale

Le traitement chirurgical consiste à réaliser :

-          Une Acromioplastie Arthroscopique, c’est-à-dire le fraisage (rabotage à l’aide d’une fraise motorisée) sous caméra de la partie antérieure de l’acromion.

-          Le geste osseux est systématiquement associé à la résection du ligament acromio-coracoïdien qui participe à la constitution anatomique de l’arche conflictuelle.

-          Une Bursectomie (exérèse de la bourse sous-acromio-deltoïdienne) est également pratiquée

-          Des gestes complémentaires peuvent être effectués en fonction des éventuelles conséquences du conflit sous acromial.

o   Réparation d’une rupture de coiffe des rotateurs

o   Ténotomie +/- Ténodèse du tendon du long biceps, en cas de ténosynovite du long biceps.

-          Les suites sont habituellement simples, marquées par une très courte immobilisation antalgique. La mise au repos sportif et/ou professionnelle devra être de quelques semaines. La kinésithérapie devra être précoce pour favoriser le mouvement et éviter la constitution d’adhérence, pouvant être la source d’un échec de la prise en charge chirurgicale.

-          Le résultat complet est habituellement obtenu par l’atténuation ou la disparition complète des douleurs en 3 à 6 mois.