Tendinopathie calcifiante de l’épaule

Symptômes

Dans l’immense majorité des cas, la phase de dépôt intra-tendineux du calcium, avant l’apparition radiographique des calcifications, est asymptomatique ou pauci-symptomatique.

Puis, le maître-symptômes devient la douleur d’épaule, dans sa variété la plus classique, à savoir la douleur de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs :

-          De topographie diffuse et variable sur la ceinture scapulaire, mais s’exprimant quand même principalement au niveau du bras sur sa face latérale ou antérieure

-          D’intensité variable selon les individus, et surtout selon les périodes, avec des phases inflammatoires, parfois très douloureuses voire « hyperalgiques » (= « qui ne cède pas aux antalgiques usuels ») et des phases chroniques, beaucoup plus supportables

-          Les symptômes douloureux sont traditionnellement diurnes, mécaniques, favorisés par les mouvements d’épaule et les efforts de manutention ou les efforts sportifs.

-          Mais lors des épisodes inflammatoires de cette tendinopathie, les symptômes deviennent principalement nocturnes, ou du moins ce sont les douleurs nocturnes qui deviennent alors le motif de consultation. En effet les douleurs nocturnes sont, contrairement aux douleurs diurnes auxquels certains patients s’habituent, sources de difficultés d’adaptation et présentent un retentissement important sur la qualité de vie.

La limitation de la mobilité n’est pas la règle dans cette pathologie, mais elle peut être décrite par les patients en raison de la douleur que provoque les mouvements, surtout dans les amplitudes extrêmes, du fait parfois d’un conflit sous-acromial surajouté.

En outre, cette tendinopathie calcifiante peut, comme toutes les tendinopathies de l’épaule, se compliquer d’une capsulite rétractile avec alors une authentique limitation des amplitudes passives et donc de la mobilité active.

Diagnostic

Il repose sur la radiographie simple, qui retrouve des traces de dépôts de calcium dans les tendons de la coiffe des rotateurs, sous trois formes radiographiques classiques :

-          Type A : calcification unique, bien délimitée, ronde ou oblongue, de taille variable allant de 2 à 30mm de plus grand axe.

-          Type B : calcifications multiples, mais encore bien délimitées et de tailles variables

-          Type C : calcifications millimétriques diffuses, non organisées, avec de très nombreux points de calcium disséminés dans le corps du tendon. Une calcification en cours de résorption peut parfois donner cet aspect.

Parfois, le diagnostic est posé par l’échographie, principalement dans les formes débutantes, ou les calcifications sont alors encore invisibles à la radiographie car pas assez volumineuses. On appelle cette forme « tendinopathie microcalcifiante ». calcification apparaît alors sous forme d’un cône d’ombre postérieur correspondant à l’atténuation du signal échographique à l’arrière de la calcification. Dans ces formes débutante, radiographie, scanner, et I.R.M. sont normaux, et seule l'échographie en fait le diagnostic.

Évolution naturelle

L’évolution naturelle se fait habituellement vers l’augmentation de taille de la calcification, c’est-à-dire d’une accrétion progressive de microcristaux de calcium qui par augmentation de taille aboutissent à créer une macrocalcification. 

Avec son augmentation de taille apparaissent, classiquement, les symptômes douloureux, plus ou moins bien tolérés et donc motif de consultation plus précoce ou tardif en fonction de cette tolérance.

À partir d’une certaine taille, le dépôt de calcium n’est plus la conséquence d’une souffrance tendineuse, mais devient la cause des douleurs. C’est à partir de là que l’indication d’une évacuation calcique sous arthroscopie peut être intéressante.

Parfois, spontanément mais également parfois sous l’influence d’une période de suractivité ou d’un traumatisme, la calcification s’évacue hors du tendon, en direction de l’espace sous acromial ou en direction de l’articulation gléno-humérale. Cela correspond donc à un épisode -malheureusement très douloureux- de guérison spontané de la tendinopathie macrocalcifiante.

Tableau clinique de l’« Épaule Aigüe Hyperalgique »

Il s’agit d’un tableau clinique très fréquent et très évocateur où le patient, jusque-là indemne de tout symptôme, ou présentant simplement les signes d’une petite tendinite chronique de l’épaule, se réveille un jour avec une épaule atrocement douloureuse, motivant de manière quasi systématique son recours aux services d’urgences, et avec une prise en charge antalgique habituellement insuffisante, compte tenu du caractère très important des douleurs, rebelles aux antalgiques et anti-inflammatoires usuels.

Ce tableau correspond à l'évacuation brutale hors du tendon d’une macrocalcification.

Les douleurs durent de manière très intense de 3 à 10 jours.

Parfois, l’évacuation peut se faire en plusieurs épisodes, multipliant alors les tableaux d’épaule aiguë hyperalgique sur quelques semaines ou plusieurs mois.

Les radiographies retrouvent très souvent la présence d’une calcification dans l’espace sous sous-acromial, en fait localisée en grande partie dans le tendon sus-épineux, ou le tendon sous-épineux.

L’échographie confirme la présence de dépôts de calcium dans le tendon, mais également très souvent dans la bourse sous acromiale qui présente par ailleurs un épanchement inflammatoire abondant (bursite). L’épanchement est parfois localisé autour de la gaine du long biceps, traduisant une évacuation calcique en profondeur dans l’articulation gléno-humérale.

La thérapeutique spécifique est uniquement symptomatique, mais l’essentiel du traitement est essentiellement préventif du risque évolutif important vers une capsulite rétractile.

Traitement

1-     Tendinopathie microcalcifiante

Le traitement est celui de toute tendinopathie simple non rompue, associant :

-          Kinésithérapie avec prise en charge du conflit sous-acromial.

-          Ondes de choc

-          Injections de corticoïde, en cas de poussée inflammatoire ou de bursite

-          Pour certains, injections de facteurs de croissance (PRP) (pas de recommandation)

2-     Tendinopathie macrocalcifiante

-          La kinésithérapie peut encore parfois être efficace sur l’atténuation des symptômes en diminuant les douleurs en lien avec le conflit sous acromial

-          Les ondes de choc, très souvent pratiquée, n’ont pas fait la preuve de leur efficacité sur l’évacuation des macrocalcifications.

-          Les injections de corticoïdes sont très utiles lors des poussées inflammatoires, et deviennent très souvent indispensables lors du tableau d’épaule aiguë hyperalgique.

-          Traitement chirurgical des macrocalcifications

o   Il consiste à aller perforer puis évacuer le calcium contenu dans le tendon.

o   L’intervention est réalisée sous arthroscopie

o   Les suites opératoires ne nécessitent pas d’immobilisation, mais celle-ci est parfois nécessaire quelques jours, exclusivement à visée antalgique car l’intervention est souvent suivie d’une poussée inflammatoire.

o   La kinésithérapie doit être précoce pour très rapidement mobiliser l’épaule et éviter son enraidissement et une évolution vers une capsulite rétractile.

o   Très fréquemment, on assiste au bout de quelques mois à une disparition complète des symptômes.